PENDAFTARAN AKUN DOKTER DK2504190001

FORM REGISTER DOKTER

Data Pribadi

Nama Dokter *

Nama dengan gelar lengkap

NIK *

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

Golongan Darah *

Tempat/Tanggal Lahir *

Perguruan Tinggi Dokter

Nama Perguruan Tinggi Ijazah Dokter

Tanggal Lulus Dokter

Tanggal Lulus Dokter Pada Ijazah

Data Permohonan

No. Surat *

Nomor Surat Permohonan

Tanggal Surat *

Tanggal Surat Permohonan

File Surat *

Format file (.pdf) dan Maksimal ukuran (2mb)

Jabatan Pimpinan *

Jabatan Pimpinan/Penandatangan Surat Permohonan/Penunjukan

1. Sertifikat Hyperkes

Input No Sertifikat Hyperkes

2. Sertifikat Kompetensi

Input No Sertifikat

3. Sertifikat Ijasah S2

Input No Ijasah

Penyelenggara pelatihan

Penyelenggara Pelatihan Dokter Hyperkes atau Nama Perguruan Tinggi Ijazah Magister Kedokteran Kerja/Magister K3/Spesialis Okupasi

Nomor STR

Nomor Surat Tanda Registrasi (cara penulisan 12.3.4.567.8.90.123456)

Masa Berlaku STR

Masa Berlaku Surat Tanda Registrasi

No Surat Ijin Praktek

Nama Tempat Praktek

Nama Tempat Praktek pada Surat Izin Praktek

Nama Perusahaan/Instansi Penunjukan *

Alamat Perusahaan/Instansi Penunjukan *

Isikan dengan lengkap nama Jalan, Kelurahan, Kecamatan

Telp Perusahaan *

Kategori Bekerja saat ini :

1. Fasilitas Kesehatan (RS/Lab.Klinik/Klinik) / PJK3 Terdaftar

2. Institusi / Perusahaan (Selain Bidang Kesehatan)

3. Fasilitas Kesehatan (RS/Lab.Klinik/Klinik) / PJK3 Dalam Proses

PJK3 *

PJK3 Dalam Proses Registrasi *

Provinsi *

Kota/Kabupaten *

Akun Login

Email *

Password *

No HP *

Email sebagai Username dicatat username dan passwordnya

Kembali

/**/